人民網(wǎng)北京4月20日電 （記者崔元苑）“國(guó)家大幅砍價(jià)后的新藥，為啥在醫(yī)院買(mǎi)不到？”“明明是可以醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的藥，還得自費(fèi)在院外買(mǎi)？”近期，一些媒體報(bào)道了患者反映醫(yī)保談判創(chuàng)新藥入院難的問(wèn)題。

在新醫(yī)保目錄中，119種醫(yī)保談判成功的獨(dú)家藥品平均降價(jià)50.64%。而且新增談判的96個(gè)獨(dú)家藥品中有16個(gè)是剛上市的新藥，在第一時(shí)間就被納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。但現(xiàn)實(shí)中，一些創(chuàng)新藥品由于各種原因“進(jìn)得來(lái)醫(yī)保卻進(jìn)不了醫(yī)院”，影響了參?；颊呤芤妫@“最后一公里”到底卡在哪？談判創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)院，究竟要過(guò)哪些“關(guān)”呢？

醫(yī)院緣何難買(mǎi)醫(yī)保談判降價(jià)藥？

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，聽(tīng)到自己用的藥特別是昂貴新藥通過(guò)談判降價(jià)納入醫(yī)保，在實(shí)際就醫(yī)過(guò)程中卻發(fā)現(xiàn)醫(yī)院難買(mǎi)到，這是很多人感到難以接受的事情。

談判創(chuàng)新藥又新又好、價(jià)格又合理，醫(yī)院為啥就不愿用？

“根據(jù)要求，800張以上床位的公立醫(yī)院配備藥品的品規(guī)數(shù)不得超過(guò)1500種，對(duì)于已經(jīng)足額配備的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，如要新增藥品，則需同時(shí)調(diào)出相應(yīng)數(shù)量的藥品，難度大”“藥占比、門(mén)診或住院次均藥費(fèi)用增幅等指標(biāo)考核，也影響醫(yī)院配備創(chuàng)新藥的積極性”“藥品零差率政策實(shí)施后，藥品從盈利因素變?yōu)槌杀疽蛩?rdquo;“藥事管理委員會(huì)審核程序也對(duì)藥品能否進(jìn)院和進(jìn)院時(shí)間有重要影響”……一些公立醫(yī)院的負(fù)責(zé)人講述了其中的難言之隱。

“從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素分析，醫(yī)院要結(jié)合成本、醫(yī)院藥品管理規(guī)定和考核指標(biāo)來(lái)衡量。”首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院副研究員曹莊解釋?zhuān)瑥乃幤贩矫娴囊蛩胤治觯ㄅR床治療上的需求程度；不同藥品類(lèi)別的影響；同類(lèi)藥品的競(jìng)爭(zhēng)；藥品的上市時(shí)間等等都會(huì)影響藥品入院的進(jìn)程。

曹莊預(yù)測(cè)，2020年國(guó)家談判藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備會(huì)有一個(gè)逐漸增加的過(guò)程，但要保證所有談判藥品在短期內(nèi)有很高的配備率或最終全部配備，并不現(xiàn)實(shí)。

那么，哪些談判創(chuàng)新藥入選醫(yī)院目錄的幾率會(huì)比較高呢？專(zhuān)家分析指出，能優(yōu)先入院的藥品，一般都具有疾病治療的不可替代性、抗腫瘤等特征。

北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科副主任趙彬介紹，藥品進(jìn)入醫(yī)院目錄，首先要滿足臨床的治療需求。尤其是與現(xiàn)有藥品比較疾病治療的不可替代性、安全性等方面。而藥品的降價(jià)等經(jīng)濟(jì)因素則不會(huì)成為藥品進(jìn)院遴選的主導(dǎo)方向。另外，不同地區(qū)、不同等級(jí)、不同定位的醫(yī)院，收治患者的疾病譜不同、臨床藥物治療需求也不同。醫(yī)院藥品遴選也要與醫(yī)院功能定位，臨床科室專(zhuān)業(yè)方向等密切相關(guān)。

“在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)談判新增準(zhǔn)入的抗腫瘤藥的配備會(huì)高于其他種類(lèi)藥品，特別在腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院配備情況較好。”曹莊透露。

華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院藥學(xué)院教授陳昊也分析稱(chēng)，不同類(lèi)別創(chuàng)新藥的臨床使用率和最終配備率也有顯著差異。臨床治療需求存在較大未獲滿足空間的創(chuàng)新藥往往臨床配備率較高，而高值罕見(jiàn)病用藥的配置率則通常較低甚至罕有配備。

談判藥品可以帶量采購(gòu)嗎？

北京大學(xué)藥學(xué)系主任史錄文介紹，集中帶量采購(gòu)是指對(duì)于銷(xiāo)售量大、費(fèi)用高，同時(shí)已過(guò)專(zhuān)利期、市場(chǎng)上存在多家企業(yè)供應(yīng)、競(jìng)爭(zhēng)較為充分的品種，政府根據(jù)往年銷(xiāo)售量預(yù)估需求，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)“定量拍賣(mài)”，企業(yè)自主報(bào)價(jià)、價(jià)低者得的方式確定采購(gòu)價(jià)格。帶量采購(gòu)藥品一旦確定下來(lái)，醫(yī)院會(huì)直接給出需要的藥品用量，與企業(yè)簽訂購(gòu)銷(xiāo)合同。

這種招采一體的模式也確保了醫(yī)院能夠及時(shí)配備使用所需的集采藥品，讓不少參保患者切身感受到就醫(yī)用藥費(fèi)用上的“實(shí)惠”。一些患者認(rèn)為，既然帶量采購(gòu)不存在進(jìn)院難，為啥談判藥品不能帶量采購(gòu)呢？史錄文認(rèn)為有以下幾個(gè)方面的原因：

制圖：崔元苑

他介紹，從藥品選擇上看，談判藥品多為創(chuàng)新專(zhuān)利藥品；而集采藥品則多為過(guò)期專(zhuān)利藥和仿制藥。

從采購(gòu)量來(lái)看，談判藥品中多為上市不久的新藥、獨(dú)家藥，上市初期往往價(jià)格昂貴，患者可負(fù)擔(dān)性差，臨床用藥需求未得到完全釋放，因此可供參考的臨床用量數(shù)據(jù)有限，難以估計(jì)未來(lái)市場(chǎng)用量；而集采藥品的采購(gòu)量主要是基于相對(duì)穩(wěn)定的歷史用量。

從價(jià)格形成來(lái)看，帶量采購(gòu)藥品的價(jià)格主要通過(guò)充分的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。而談判藥品中的獨(dú)家專(zhuān)利藥物上市初期，由于競(jìng)爭(zhēng)不充分，多數(shù)企業(yè)會(huì)結(jié)合前期研發(fā)成本、患者支付意愿和支付能力等方式來(lái)定價(jià)。我國(guó)通過(guò)專(zhuān)家遴選確定值得醫(yī)保支付的藥品，利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估確定其相對(duì)合理的價(jià)格區(qū)間，在這一基礎(chǔ)上通過(guò)談判達(dá)成進(jìn)入醫(yī)保的最終價(jià)格。

另外，談判藥品臨床使用經(jīng)驗(yàn)不足，需要更多上市后的證據(jù)確定藥品的臨床價(jià)值。而且對(duì)于部分適用人群較小、甚至罕見(jiàn)的病種，不能僅通過(guò)流行病學(xué)數(shù)據(jù)推算其用量以形成藥品價(jià)值定價(jià)體系，還需要遵循實(shí)際醫(yī)學(xué)規(guī)律。

談判創(chuàng)新藥入院“堵點(diǎn)”咋打通？

有效緩解醫(yī)保談判創(chuàng)新藥“入院難”和進(jìn)一步保障患者對(duì)創(chuàng)新藥的公平可及，需要多重綜合手段，多方共同協(xié)力推動(dòng)。在衛(wèi)生、醫(yī)保、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)界和民眾的共建共治下，推動(dòng)問(wèn)題的積極解決，讓醫(yī)保改革紅利能惠及所有參保群眾和臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“比如云南省為做好國(guó)家談判藥品落地，醫(yī)保聯(lián)合衛(wèi)健部門(mén)通過(guò)取消藥占比、門(mén)診次均費(fèi)用增幅、門(mén)診次均藥品費(fèi)用增幅、住院次均費(fèi)用增幅、住院次均藥品費(fèi)用增幅等5項(xiàng)考核指標(biāo)，解決藥品入院難的問(wèn)題。”曹莊舉例說(shuō)，一方面，希望通過(guò)完善相關(guān)政策規(guī)定，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備國(guó)家談判藥品提供支持；另一方面，實(shí)行“雙通道”用藥保障機(jī)制。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，已有20余個(gè)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)出臺(tái)針對(duì)部分“高值”或“特殊”藥品實(shí)行“雙通道”保障政策（對(duì)參保人員使用和報(bào)銷(xiāo)部分藥品實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店共同保障的辦法），在很大程度上解決了國(guó)家談判藥品醫(yī)院供應(yīng)不足的問(wèn)題。

在具體實(shí)行“雙通道”保障機(jī)制中，曹莊認(rèn)為還應(yīng)提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平。一是科學(xué)確定進(jìn)入“雙通道”管理的藥品名單，保證政策公平性；二是加強(qiáng)用藥安全、特別是注射劑型藥品的用藥管理，同時(shí)加強(qiáng)基金安全，嚴(yán)厲打擊利用藥店渠道的騙保行為；三是通過(guò)專(zhuān)業(yè)電子平臺(tái)建設(shè)、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)等方式提高患者購(gòu)藥便捷性；四是發(fā)揮各類(lèi)市場(chǎng)主體作用，引導(dǎo)各方良性參與競(jìng)爭(zhēng)，共同提供藥品保障服務(wù)。

曹莊認(rèn)為，應(yīng)繼續(xù)支持和鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備國(guó)家談判藥品。各地可將醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備國(guó)家談判藥品情況納入醫(yī)保協(xié)議考核范疇。有條件的地區(qū)還可探索采用分類(lèi)保障的辦法，預(yù)撥部分資金以鼓勵(lì)不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別配備符合機(jī)構(gòu)用藥特點(diǎn)的國(guó)家談判藥品。

陳昊希望改善醫(yī)院準(zhǔn)入所依托的醫(yī)改綜合環(huán)境，提升醫(yī)院對(duì)創(chuàng)新藥的科學(xué)認(rèn)知和相關(guān)服務(wù)能力，創(chuàng)新支付方式和建立多元共付的創(chuàng)新藥費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，以及優(yōu)化醫(yī)院創(chuàng)新藥準(zhǔn)入流程和使用相關(guān)激勵(lì)和約束機(jī)制，促進(jìn)合理用藥。

“另外，醫(yī)保、衛(wèi)生部門(mén)在內(nèi)的相關(guān)各方也應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)國(guó)家談判藥品落地相關(guān)政策的科學(xué)宣傳和解讀，引導(dǎo)社會(huì)民眾形成合理的心理預(yù)期。”陳昊說(shuō)。

作為醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)界人士，中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖指出，產(chǎn)業(yè)界要以患者為中心、以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)填補(bǔ)臨床空白、實(shí)現(xiàn)有效替代為目標(biāo)，從能夠跟隨創(chuàng)新到并行創(chuàng)新再到引領(lǐng)創(chuàng)新。作為產(chǎn)業(yè)界，非常愿意在談判創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密結(jié)合，開(kāi)展各種學(xué)術(shù)推廣，讓藥物能夠更快地讓醫(yī)生和患者用得上、用得好。

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