北京醫(yī)改究竟帶來哪些改變？

北京醫(yī)改方案于3月22日正式發(fā)布。根據(jù)方案，北京所有公立醫(yī)療機構(gòu)將于4月8日起全面取消藥品加成，統(tǒng)一實施藥品陽光采購，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。有報道稱，北京醫(yī)改邁出關(guān)鍵一步。這也意味著在北京看病即將開啟“醫(yī)藥分開”的時代。

改革

取消掛號費診療費 設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費

《方案》提出，醫(yī)藥分開綜合改革堅持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保聯(lián)動，增強改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。到2017年底，以行政區(qū)為單位，公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）力爭降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下；到2020年，上述指標得到進一步優(yōu)化，公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長穩(wěn)定在合理水平。

《方案》明確了多項重點改革任務(wù)，包括取消藥品加成、掛號費、診療費，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。參與本次改革的醫(yī)療機構(gòu)全部取消藥品加成（不含中藥飲片）和掛號費、診療費，所有藥品實行零差率銷售，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，實現(xiàn)補償機制轉(zhuǎn)換。醫(yī)事服務(wù)費主要用于補償醫(yī)療機構(gòu)運行成本，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。

實施藥品陽光采購。落實藥品購銷“兩票制”。藥品采購全部在政府搭建的網(wǎng)上藥品集中采購平臺進行，藥品采購價格實現(xiàn)與全國省級藥品集中采購最低價格動態(tài)聯(lián)動。公開公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購品種、價格、數(shù)量和藥品調(diào)整變化情況，確保藥品采購各環(huán)節(jié)在陽光下運行。

同時，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格。降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查項目價格，提高中醫(yī)、護理、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值和技術(shù)難度高、執(zhí)業(yè)風險大的醫(yī)療服務(wù)項目價格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。首批選擇435個項目進行價格規(guī)范，除國家明確規(guī)定不能報銷的個別項目外，全部納入醫(yī)保報銷范圍。其中，新增的55項專項護理和新生兒診療項目全部納入報銷范圍，特別是此次調(diào)整后的96項中醫(yī)類項目，也全部納入報銷范圍。完善分級診療制度。推進緊密型醫(yī)聯(lián)體與?？漆t(yī)聯(lián)體建設(shè)。完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病4類慢性疾病穩(wěn)定期常用藥品，統(tǒng)一大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的采購和報銷目錄，符合條件的患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可享受2個月的長處方便利，有序分流三級醫(yī)院門診量。此外，加大醫(yī)保保障和支付方式改革力度。逐步減少按項目付費。

福利

門診患者醫(yī)療費用總體將平穩(wěn)

記者了解到，本次參與改革的醫(yī)療機構(gòu)達3600多所。其中北京行政區(qū)域內(nèi)政府、事業(yè)單位及國有企業(yè)開辦的公立醫(yī)療機構(gòu)，以及軍隊和武警部隊在京醫(yī)療機構(gòu)均參加醫(yī)藥分開綜合改革。同時，政府購買服務(wù)的社會辦醫(yī)療機構(gòu)、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點的社會辦醫(yī)療機構(gòu)，可自愿申請參與本次醫(yī)藥分開綜合改革，并執(zhí)行各項改革政策。

對患者而言，因為每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期上的差異，受改革影響不一，不同患者的費用有升有降。但看病就醫(yī)的整體費用中，藥費下降，醫(yī)保支付向優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)傾斜，個人負擔近4年來總體保持穩(wěn)定，無明顯增長。

北京市發(fā)改委新聞發(fā)言人李素芳表示，經(jīng)測算，改革后全市醫(yī)療費用總量基本平衡，患者費用負擔總體沒有增加。通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購，藥品價格平均降幅在20%左右。

衛(wèi)生部門對405個病種的靜態(tài)測算顯示，改革后，門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。短期看，不同患者費用有升有降，不太均衡，但長期看，通過醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整和規(guī)范，最終將讓百姓受益。

“但是總體不增加，并不意味著每一個都是如此。就患者個體而言，由于每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個性差異，對費用會有不同影響。比如以藥物治療或者CT、核磁檢查患者費用一般會下降，以技術(shù)勞務(wù)治療項目為主的患者診療費則會有一定增加。”李素芳解釋。

亮點

以價格杠桿  引導(dǎo)患者就醫(yī)

增設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費”是北京醫(yī)藥分開改革的一大“亮點”。以三級醫(yī)院為例，急診70元，普通門診50元，主任醫(yī)師80元，知名專家100元。增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費后，原掛號費和診療費取消。門診醫(yī)事服務(wù)費實行定額報銷，參保人員發(fā)生的醫(yī)事服務(wù)費按規(guī)定報銷，并且不受起付線和封頂線的限制。三級醫(yī)院普通門診定額報銷40元，二級普通門診定額報銷28元，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)普通門診定額報銷19元。

專家表示，醫(yī)藥分開改革的目標，是切斷醫(yī)院、醫(yī)生靠“開藥”賺錢的補償模式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，通過提供更多更好的診療服務(wù)，獲得合理的補償。

北京市衛(wèi)計委相關(guān)負責人表示，在醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)置上，北京采用了根據(jù)醫(yī)師層級定價，而醫(yī)保給予定額報銷的差異化支付政策。通俗來說，專家級別越高，醫(yī)事服務(wù)費金額越高，患者自付費用也越高，用價格杠桿引導(dǎo)患者理性就醫(yī)的初衷基本實現(xiàn)。

“專門來開藥的老病人少了，疑難雜癥的新面孔多了。”首批改革試點醫(yī)院——天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師杜萬良說，“我半天的門診量為20個，過去總有兩成老病人來開藥，現(xiàn)在知名專家團隊的醫(yī)事服務(wù)費大大提高，光開藥的老病人都去掛普通號了，真正的疑難危重癥患者就有了更多機會掛上專家號。”

推進醫(yī)改需要“聯(lián)動大招”

北京醫(yī)改的亮點不僅在于覆蓋的三甲醫(yī)療機構(gòu)最多、一攬子推進的配套措施最多，更在于這是實現(xiàn)了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動的綜合性改革。可以說，北京此輪醫(yī)改直取以藥補醫(yī)頑疾的七寸，以統(tǒng)籌聯(lián)動抓住了醫(yī)改的關(guān)鍵，體現(xiàn)出壯士斷腕的氣魄、調(diào)和鼎鼐的智慧。

醫(yī)改走到今天，最急需的正是“三醫(yī)”聯(lián)動的大招。醫(yī)藥分開的目的，是從經(jīng)濟上解除醫(yī)院、醫(yī)生對藥品加成收入的依賴，切斷以藥補醫(yī)機制的“根”。長達幾十年的以藥補醫(yī)機制引發(fā)了諸多弊病，不通過聯(lián)動改革一起根治，僅單兵突進很難解決。在一些地方，取消藥品加成后，導(dǎo)致檢查費、診療費虛高，產(chǎn)生了隱形的、變形的以藥補醫(yī)。正因此，北京此輪醫(yī)改劍指以藥補醫(yī)，就采取“三醫(yī)”聯(lián)動的方式，可以說是充分吸取了以往的改革經(jīng)驗。

從前幾年的醫(yī)藥分開實踐來看，取消藥品加成后，大部分地方采用的是“721”的補償方法，即通過70%調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、20%財政補助、10%醫(yī)院內(nèi)部消化的辦法來補償。由于配套措施不是很完善，藥品采購難以量價結(jié)合、招采合一。于是，一些地方出現(xiàn)了“七日改革”，曇花一現(xiàn)；有些地方耗材、檢查費用越來越高；有些醫(yī)院特需服務(wù)越來越熱，不斷擠占基本醫(yī)療服務(wù)的空間；有些地方醫(yī)療定價遲遲不動，改革不了了之。如此種種“按下葫蘆浮起瓢”的現(xiàn)象并不少見。

由此審視北京此輪醫(yī)改，就更能認識到“三醫(yī)”聯(lián)動的現(xiàn)實針對性。北京市醫(yī)藥分開改革采用的是價格補償?shù)?ldquo;平移法”。設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，進行全額補償，同時也調(diào)整了部分醫(yī)療服務(wù)價格，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價值，建立激勵機制。藥品進行分類采購，推行聯(lián)合采購、聯(lián)動全國最低價、基層與大醫(yī)院統(tǒng)一用藥目錄；醫(yī)保進行總額預(yù)算管理，醫(yī)事服務(wù)費納入醫(yī)保。醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保3個領(lǐng)域統(tǒng)籌聯(lián)動，共同發(fā)力，既能扭轉(zhuǎn)多開藥、大處方的現(xiàn)象，又能通過配套改革防止隱形的以藥補醫(yī)，從而從根本上破解以藥補醫(yī)難題。尤為重要的是，“三醫(yī)”聯(lián)動還能實現(xiàn)總費用控制，增強老百姓的改革獲得感，據(jù)北京市衛(wèi)生部門對405個病種的靜態(tài)測算顯示，改革后門診患者次均費用平均降幅為5.11%，住院患者例均費用平均漲幅為2.53%。全市醫(yī)療費用總量保持基本平衡，患者總體費用負擔沒有增加。

從5年前5家醫(yī)院的試點，到今天3600多家醫(yī)療機構(gòu)的改革推進，北京市醫(yī)改彰顯了改革的決心和勇氣，盡管改革效果有待檢驗，但是啟動“三醫(yī)”聯(lián)動的綜合性改革，既說明改革者已經(jīng)認識到問題所在，也對全國醫(yī)改起到了表率作用。同時，從“聯(lián)動”的視角來看，地方改革的順暢落地，離不開全國一盤棋改革的制度大環(huán)境。比如說，擠出藥價的虛高水分，離不開藥價的合理形成，需要改變藥品生產(chǎn)小、散、亂的局面；再比如說，只有全國統(tǒng)一取消加成、各地推行分級診療、醫(yī)保全國統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，才能降低外地、自費病人的看病支出。這說明，醫(yī)改不僅要在專業(yè)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)籌聯(lián)動，也應(yīng)在全國范圍實現(xiàn)耦合協(xié)同。

醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，“好改的都改了，剩下的都是傷筋動骨的”。傷筋動骨的改革不能單刀直入，零敲碎打，而需要系統(tǒng)謀劃、整體推進。醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯(lián)動起來，醫(yī)院管理、醫(yī)保監(jiān)管、藥價治理齊頭跟上，才能徹底跟以藥補醫(yī)說再見，實現(xiàn)真正的醫(yī)藥分開。

醫(yī)藥分開綜合改革，是國務(wù)院今年確定的一項重要醫(yī)改任務(wù)，在兩會期間也備受各界代表的關(guān)注。作為首善之區(qū)的北京率先發(fā)力，顯示出對執(zhí)行醫(yī)改任務(wù)的決心。

北京醫(yī)改新政依然秉持了審慎、穩(wěn)健和柔性推進的原則。以435項醫(yī)療服務(wù)價格有升有降為例，如果實踐效果良好，不排除適時擇機擴大規(guī)范調(diào)整的范圍。三大項醫(yī)改新政全部到位后，患者總醫(yī)療費用雖有所下降，但綜合降幅不會很大，患者可能的疑慮也許就在這兒。從根本上說，要使醫(yī)改成果得到不斷強化和鞏固，必須改變公立醫(yī)療機構(gòu)生存模式，堅決切除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，以及引發(fā)一系列包括醫(yī)生吃回扣、收紅包等在內(nèi)的“亞腐敗”毒瘤，因此藥品加成必須堅決取消。而醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)置和醫(yī)療服務(wù)價格的有升有降，也是改革無從回避的現(xiàn)實。

現(xiàn)在，北京全面推行藥品零加成，就是基于前期積累的經(jīng)驗之上，前景相當廣闊。

此外，此次同期對醫(yī)療服務(wù)價格也實施調(diào)整，體現(xiàn)了對知識價值的重視。這為今后北京的醫(yī)生邁入憑技術(shù)吃飯的門檻提供了可能，對醫(yī)生的成長，是一次極好的政策指引。

當然，以藥養(yǎng)醫(yī)的制度在我們國家實施了已經(jīng)有將近60年了，對于這樣一個影響深遠的政策進行調(diào)整，不可能一步到位。特別是配套的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，恐怕還需要一段時間來摸索，才可能更加適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展。

目標已經(jīng)明確，再多的困難也都不會成為障礙，相信隨著醫(yī)改新政的全面實施，一定會讓廣大患者長期受益。

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