人民網(wǎng)北京11月28日電（尹莉娜） 前不久，一起“沈陽騙保案”的曝光引發(fā)了社會(huì)的強(qiáng)烈反響，同時(shí)也再次揭開了國(guó)家醫(yī)?；痖L(zhǎng)期遭到蠶食的冰山一角。近年來，各類騙保圈套在全國(guó)各地醫(yī)院、藥店時(shí)有發(fā)生，專業(yè)騙保中介大行其道。醫(yī)保詐騙緣何而起、因何猖獗，百姓治病的“保命錢”未來又該如何保？人民健康對(duì)此進(jìn)行了深度梳理與采訪調(diào)研。

花樣百出 伸向醫(yī)?；鸬?ldquo;詐騙黑手”

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是老百姓的“保命錢”，是我國(guó)政府為滿足勞動(dòng)者患病時(shí)的基本醫(yī)療保障需求而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。為了讓老百姓在看病、住院時(shí)都能用上這份“保命錢”，國(guó)家每年投入了大量的財(cái)政資金，僅2017年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算就超過1.4萬億元，醫(yī)保覆蓋人數(shù)突破11億。

然而在醫(yī)?；馂槔习傩諑韺?shí)惠的同時(shí)，近些年來，一些有組織、大數(shù)額的醫(yī)保騙局卻頻頻被曝光。這些“黑手”為謀取私利，置國(guó)家法律法規(guī)與群眾利益于不顧，采用的手段花樣百出，以最終達(dá)到其“騙保”目的。在已經(jīng)破獲的數(shù)起騙保案件中，往往牽涉人數(shù)眾多，套路也“五花八門”。

早在2009年，重慶市秀山縣就通報(bào)了一起新農(nóng)合醫(yī)療基金詐騙案，涉案人數(shù)達(dá)28人。從2007年12月到2009年5月，該案共利用303人的新型農(nóng)村合作醫(yī)療證和身份證或戶口本，編造住院收費(fèi)收據(jù)、醫(yī)院疾病證明書、醫(yī)院住院費(fèi)用明細(xì)清單、務(wù)工證明等虛假材料，騙取國(guó)家新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金近450萬元。

2011年，新農(nóng)合制度取得新進(jìn)展，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例由60%提高到70%左右，最高支付限額從3萬元提高到不低于5萬元。然而，在新農(nóng)合這塊蛋糕越做越大的同時(shí)，伸向蛋糕的“黑手”也越來越多。在隨后的幾年中，云南、吉林、湖南等多地先后曝出不同程度的新農(nóng)合欺詐騙保案。人民健康梳理發(fā)現(xiàn)，從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室再到私立醫(yī)院，全國(guó)多個(gè)省份的農(nóng)村地區(qū)仍存在不同程度的套騙新農(nóng)合資金行為。如國(guó)家審計(jì)署2011年2月公布的“45個(gè)縣市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金審計(jì)調(diào)查結(jié)果”顯示，全椒縣等5個(gè)縣的政府有關(guān)部門挪用新農(nóng)合基金2738.18萬元，舒城縣等6個(gè)縣的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)虛報(bào)參合人數(shù)4925人，套取財(cái)政補(bǔ)助資金37.3萬元。

在新農(nóng)合基金屢遭“黑手”的同時(shí)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障基金也未能逃出不法分子的蠶食。各地還衍生了過度檢查、超量開藥、虛增患者住院天數(shù)、假手術(shù)、假用藥等五花八門的騙保“套路”。

更為駭人的是，某些地方甚至出現(xiàn)了專業(yè)的騙保中介，大規(guī)模誘騙參保群眾加入騙保行列，這些行為甚至在當(dāng)?shù)爻蔀?ldquo;公開的秘密”。

今年11月14日，沈陽兩家醫(yī)院花錢雇傭退休老人住院，騙取國(guó)家醫(yī)保費(fèi)用的問題被央視曝光。當(dāng)?shù)囟辔煌诵堇先嗽隍_保中介介紹下，到醫(yī)院“掛床”假住院，事后可得到幾百元的好處費(fèi)。而醫(yī)院從其醫(yī)保賬號(hào)中套取的資金則是幾千甚至上萬元。經(jīng)審查，這起騙保案依法傳喚相關(guān)人員242名,刑事拘留涉案嫌疑人37名。

涉嫌詐騙 利用無知觸碰“法律紅線”

騙保案件頻發(fā)，涉案人員眾多，參保百姓成為多次“掛床”的“專業(yè)病人”，究其原因，與群眾對(duì)于醫(yī)保詐騙的法律認(rèn)識(shí)薄弱不無關(guān)系。

北京盈科律師事務(wù)所合伙人律師姚志明分析指出，醫(yī)院利用一些群眾占便宜、貪小利的心理，打著免費(fèi)體檢、免費(fèi)發(fā)藥、免費(fèi)住院的幌子，以惠民為名、騙保為實(shí)，而得了好處的群眾不會(huì)舉報(bào)揭發(fā)，群眾監(jiān)督失靈。出于各自的考慮，醫(yī)患形成利益共同體，對(duì)外隱瞞騙保事實(shí)。

事實(shí)上，參與上述各種形式的騙保都已觸碰法律的紅線。“騙取社保的犯罪行為將以詐騙罪論處，在《刑法》和《社會(huì)保險(xiǎn)法》中都有相關(guān)規(guī)定。”姚志明稱。

盡管在早年間，有關(guān)部門執(zhí)法時(shí)的確存在對(duì)這類違法犯罪行為如何適用法律認(rèn)識(shí)不一致的問題，有的按詐騙罪追究刑事責(zé)任，有的給予行政處分，有的在追回社會(huì)保險(xiǎn)金或者待遇后不予處理。但自2014年4月起，全國(guó)人大常務(wù)委員會(huì)關(guān)于《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條的解釋明確規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。

根據(jù)《刑法》第二百六十六條規(guī)定，詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的處三年以下的有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》也規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

今年2月，廣西賀州發(fā)生一起偽造住院材料騙取新農(nóng)合資金案中，12名涉案者騙取醫(yī)保費(fèi)用140余萬元，被判有期徒刑并依法分別判處罰金，最高獲刑13年。姚志明提醒，“要加大宣傳力度，讓廣大群眾知曉騙保行為是違法行為甚至是犯罪行為，不要因?yàn)闊o知和貪欲走上犯罪的道路。”

多措并舉 從嚴(yán)整治仍需“重拳出擊”

國(guó)家醫(yī)?；鹱鳛榘傩罩尾〉?ldquo;保命錢”，一方面要群眾主動(dòng)“自保”，拒絕參與欺詐騙保行為、自覺舉報(bào)相關(guān)不法分子；另一方面，離不開有關(guān)監(jiān)管部門的從嚴(yán)治理、重拳打擊。

11月19日，北京市朝陽區(qū)的趙女士到呼家樓第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打針時(shí)，被要求出具本人社?？?。患有慢性病的趙女士每周都會(huì)在這里定期打針，過去，只要拿著早前開好的注射治療單就可以注射，護(hù)士告訴她，“這是為了防止盜用社保卡，利用醫(yī)保替他人開藥等。”

基層衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)就診患者與社?？ǖ囊恢滦源_認(rèn)，是近期整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系嚴(yán)打欺詐騙保行動(dòng)的縮影。

今年9月，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、公安部及藥監(jiān)局四個(gè)部門共同開展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，這是今年5月國(guó)家醫(yī)保局成立以來的第一個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)，也是醫(yī)保制度建立以來第一次專門打擊騙保行為的全國(guó)性專項(xiàng)行動(dòng)。與此同時(shí)，人社部10月發(fā)布了《社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域嚴(yán)重失信“黑名單”管理暫行辦法》的征求意見稿，擬將以欺詐、偽造證明材料或者其他手段參加、申報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)和騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇或社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的單位和個(gè)人列入社保“黑名單”。11月21日，國(guó)家醫(yī)療保障局建立打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，公布了醫(yī)保局及全國(guó)32個(gè)地方打擊騙保專線舉報(bào)電話，并在全國(guó)范圍部署打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”。

人民健康從醫(yī)保局獲悉，在過去約三個(gè)月的專項(xiàng)打擊行動(dòng)中，各地工作取得了初步進(jìn)展：吉林省長(zhǎng)春市對(duì)761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，拒付違規(guī)金額1000余萬元；天津市暫?；蚪獬伺c92家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，追回基金近1800萬元，罰款2000余萬元；河北省唐山市公開通報(bào)84家市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查處情況，40家被暫停醫(yī)保服務(wù)；山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家，處理違規(guī)零售藥店653家，追回醫(yī)?；?51.35萬元。

而對(duì)于沈陽騙保一案，醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波坦言，該案的發(fā)生，既表明了專項(xiàng)行動(dòng)的必要性，也反映出醫(yī)?；鸨O(jiān)管仍有很多漏洞，離中央的要求和群眾的期待還有很大差距。因此，醫(yī)保局再次在全國(guó)范圍部署專項(xiàng)行動(dòng)自查工作“回頭看”，重點(diǎn)聚焦三類行為主體：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；?、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為。二是零售藥店，重點(diǎn)查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點(diǎn)查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。

在地方上，不少省市利用高新技術(shù)創(chuàng)新監(jiān)管的實(shí)踐亦值得借鑒。今年5月，武漢300家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)藥品信息的全流程可追溯，一旦發(fā)現(xiàn)藥品銷售或購(gòu)買異常，系統(tǒng)即可馬上鎖定相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員；7月，上海多家定點(diǎn)藥店及部分家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)建立了人臉識(shí)別智能監(jiān)控視頻系統(tǒng)，可快速找出違法行為人圖像，并據(jù)此移送給公安部門處置；而廈門、河北、浙江、福建等省市則為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝了24小時(shí)不間斷實(shí)時(shí)監(jiān)控的全天候高清“天眼”系統(tǒng)。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管急在治標(biāo)，重在治本。在四部門聯(lián)合打擊、人社部建立騙保黑名單、地方出臺(tái)創(chuàng)新監(jiān)管的同時(shí)，姚志明還建議，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管出臺(tái)相關(guān)法規(guī)。

“目前來看，上海、天津、湖南等地，都出臺(tái)了專門的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法，從法律法規(guī)層面強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管職責(zé)。”姚志明表示，出臺(tái)專門的監(jiān)管法律法規(guī)是形勢(shì)所需，也是進(jìn)一步完善監(jiān)管職能的有效措施，是非常有必要的。

而不久前國(guó)家醫(yī)保局召開的專題新聞發(fā)布會(huì)上，有關(guān)負(fù)責(zé)人同樣表示，要加快醫(yī)保監(jiān)管立法，完善智能監(jiān)控體系，實(shí)行部門聯(lián)動(dòng)，加快建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。

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