——日間病房輸注中心創(chuàng)新診療流程
編者按：大醫(yī)院“一床難求”是老百姓諸多看病難中的“老大難”。如今，一些醫(yī)院的日間輸注中心逐漸走入大眾的視野，對(duì)于“住院難”起到了很好的紓解。安全的作業(yè)保障、靈活的輸注方式、簡(jiǎn)便的操作流程，不僅大大方便了患者，也有效提升了醫(yī)院的就診效率和服務(wù)水平。

據(jù)了解，乳腺癌、肺癌、胃癌等腫瘤患者，在腫瘤手術(shù)治療后通常需要進(jìn)一步接受靶向治療或化療，而以往這類治療需要定期住院進(jìn)行輸注。2016年5月，隨著第一家日間病房輸注中心在南通腫瘤醫(yī)院建立，患者日間病房輸注模式在全國(guó)遍地開花。通過日間病房輸注中心，患者輸注不再需要住院，晚上還可以回家休息。截至目前，全國(guó)在福建、廣東、河南、江蘇、浙江、山東、云南、天津、北京等地共開設(shè)了13家日間病房輸注中心。雖然各地輸注中心的模式各有差異，但是都本著一個(gè)宗旨，即為患者提供治療便利，并節(jié)省患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。 帶動(dòng)軟硬件升級(jí)輸注中心大有作為

廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院最近剛剛獲得兩項(xiàng)國(guó)際醫(yī)學(xué)界頂級(jí)認(rèn)證：HIMSS 7級(jí)和JCI認(rèn)證。該院院長(zhǎng)姜杰表示，這是兩項(xiàng)國(guó)際最高等級(jí)的認(rèn)證，標(biāo)志著醫(yī)院更加精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理。姜杰認(rèn)為輸注中心模式的建立對(duì)規(guī)范醫(yī)療秩序、完善醫(yī)院管理，都大有裨益；更重要的是，保障了治療的有效性和安全性。輸注中心模式下，靜脈輸液集中配制，大大降低藥物被污染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)院嚴(yán)格遵循信息化管理，診療全程閉環(huán)處理。這些舉措大大推動(dòng)了廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院在HIMSS7級(jí)和JCI上的認(rèn)證。

（圖：廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸注中心）

對(duì)于輸注中心的閉環(huán)管理，該院副院長(zhǎng)羅琪深有感觸：“信息化建設(shè)后，閉環(huán)管理由原先的人工管理升級(jí)成如今的信息化管理，藥品使用更加安全，避免了用藥上的差錯(cuò)。”藥品到達(dá)醫(yī)院后，進(jìn)入靜脈配置中心，再配送到輸液室，再由護(hù)士審核確認(rèn)、最后輸注到患者，這構(gòu)成了一個(gè)完整的閉環(huán)系統(tǒng)。“通過信息化手段，每個(gè)環(huán)節(jié)都可追溯到何時(shí)、何地、何人進(jìn)行藥品處理、配藥、送藥、注射。”

羅琪認(rèn)為：“輸注中心不僅僅局限于輸液，還可以開展化療和放療的治療中心，也可以擴(kuò)展為日間手術(shù)中心。目前，醫(yī)院正在建設(shè)的大樓，其中就預(yù)留有20張床位的日間病房輸注中心。另一個(gè)院區(qū)，也增設(shè)了100張床位的輸注中心。輸注中心今后將大有作為。”

治療費(fèi)用大大降低輸注中心叫好也叫座

說起天津市腫瘤醫(yī)院建立輸注中心的初衷，門診辦公室主任孫蓓告訴記者，一切都是為了患者。該院年門診量為106萬人次，約有一半患者來自于外地。“雖然我院擁有2000多張開放床位，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足外地患者的就醫(yī)需求。”孫蓓說，外地患者相對(duì)更希望盡快獲得治療。然而現(xiàn)實(shí)狀況是，由于床位緊張住院通常要等上很長(zhǎng)時(shí)間。

基于此，天津市腫瘤醫(yī)院決定開設(shè)輸注中心。在這里進(jìn)行治療的患者分為三類：即術(shù)前進(jìn)行新輔助治療的患者、內(nèi)科病情穩(wěn)定的患者以及日間手術(shù)留院觀察的患者。孫蓓介紹，“有了輸注中心后，患者接受輸注不再需要住院，直接醫(yī)療費(fèi)用以及家屬因陪護(hù)發(fā)生的誤工費(fèi)大大降低。與住院相比，患者通過輸注中心治療，人均醫(yī)療費(fèi)用降低400~500元。”

“輸注中心還促進(jìn)了分級(jí)診療等方面的獲益。”該院醫(yī)務(wù)處張會(huì)來處長(zhǎng)介紹。輸注中心首先會(huì)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，迎合患者的就醫(yī)習(xí)慣，有助醫(yī)患關(guān)系的改善；此外，輸注中心還促成了分級(jí)診療。天津市腫瘤醫(yī)院與市內(nèi)其他二級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成“區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”，推動(dòng)腫瘤患者分級(jí)轉(zhuǎn)診的綠色通道，加快醫(yī)療資源的周轉(zhuǎn)率。

為了尋求更大的發(fā)展，醫(yī)院把在建的住院樓中預(yù)留出4000平米的一層，作為未來的日間病房輸注中心。“這將大大提高醫(yī)院效率和規(guī)模”孫蓓介紹，“新的輸注中心分區(qū)將更精細(xì)，包括化療區(qū)、營(yíng)養(yǎng)支持區(qū)、靶向藥物治療區(qū)、靜脈藥物配置中心等。不同分區(qū)由專屬巡回護(hù)士負(fù)責(zé)。同時(shí)，新的輸注中心將構(gòu)建醫(yī)護(hù)藥一體化管理團(tuán)隊(duì)，并納入藥學(xué)人員，充分發(fā)揮藥師的作用，為患者用藥安全提供保障。”

解決基層痛點(diǎn)促成分級(jí)診療

輸注中心只出現(xiàn)在三甲醫(yī)院?jiǎn)幔吭谠颇鲜±ッ魇形迦A區(qū)護(hù)國(guó)金牛街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，同樣坐落了一家日間病房輸注中心——干凈整潔的環(huán)境，飛機(jī)頭等艙的座椅嶄新舒適，一塵不染的靜配中心，遞藥、取藥窗口完全隔離，營(yíng)養(yǎng)師咨詢窗口為腫瘤患者提供營(yíng)養(yǎng)支持、進(jìn)行腫瘤全程指導(dǎo)。

新康醫(yī)療集團(tuán)的輸注中心以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，全面助力分級(jí)診療的實(shí)施。新康醫(yī)療董事長(zhǎng)楊薩說，“如果腫瘤患者都在三甲醫(yī)院接受治療，不僅造成了醫(yī)療和醫(yī)保資源的浪費(fèi)，也造成了看病難的問題。如果患者在三甲醫(yī)院確診，輸注在基層機(jī)構(gòu)接受治療，就能緩解上述問題。”護(hù)國(guó)金牛街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站配備了全科醫(yī)師，還與昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、附屬第二醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院等大型三甲醫(yī)院建立了“醫(yī)聯(lián)體”。這種模式正好讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大型三甲醫(yī)院形成互補(bǔ)的關(guān)系。

據(jù)了解，云南不久前發(fā)布新規(guī)定，6家醫(yī)院試點(diǎn)開展日間手術(shù)，并且術(shù)后48小時(shí)內(nèi)要轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“這項(xiàng)政策大大緩解了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏患者的痛點(diǎn)。”楊薩表示，政策實(shí)施后患者數(shù)量不僅增多，更養(yǎng)成了公眾基層就醫(yī)的習(xí)慣。而大醫(yī)院專家也會(huì)到基層坐診，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平和知名度，帶動(dòng)基層醫(yī)生的診療技能。隨著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄擴(kuò)充，如今患者在基層也能用到大型三甲醫(yī)院的藥品，而大型醫(yī)院藥的藥占比得到了更好的控制。

“醫(yī)院＋DTP藥店” 雙通道模式提升創(chuàng)新藥物可及性

輸注中心的背后，DTP藥店其實(shí)扮演著極為重要的角色。DTP是Direct to Patient的縮寫，指的是直接銷售患者高創(chuàng)新特藥的特藥藥房。靶向藥這類創(chuàng)新特藥往往被腫瘤患者稱作“救命藥”。今年7月國(guó)家人力資源社會(huì)保障部下發(fā)了將包括曲妥珠單抗、利妥昔單抗等特藥納入國(guó)家醫(yī)保目錄的通知，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減輕。然而，由于受到藥占比、醫(yī)保總額控制的限制，臨床醫(yī)生在開具這些藥物處方時(shí)仍會(huì)有所顧慮，束手束腳，陷入兩難。因此如果不僅在醫(yī)院，患者還能在專業(yè)的社會(huì)藥房買到靶向藥，同時(shí)予以醫(yī)保報(bào)銷，患者將及時(shí)得到更優(yōu)質(zhì)的治療服務(wù)。因此不少專家和臨床醫(yī)生呼吁應(yīng)該為特藥開放更多的購(gòu)藥渠道、患者在DTP藥店購(gòu)藥也能給予報(bào)銷。目前江蘇、遼寧、山東、湖南、陜西、浙江、安徽、湖北、天津和吉林等地區(qū)已明確發(fā)文鼓勵(lì)“醫(yī)院+DTP藥店”雙通道模式。

另一方面，由于DTP藥店銷售的是特藥，相較普通藥房對(duì)藥品的存儲(chǔ)管理、處方審核以及專業(yè)服務(wù)有更高的要求。國(guó)藥控股（天津）東方博康醫(yī)藥有限公司總經(jīng)理李唯正介紹道，DTP藥房面對(duì)患者處方外購(gòu)的需求，最重要的就是保證藥品流通安全。其中，冷鏈?zhǔn)侵刂兄兀彩且笞顬閲?yán)格的一環(huán)。李唯正表示，首先，上游供應(yīng)商會(huì)對(duì)藥房進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收條件包括環(huán)境溫度＜20℃，藥品操作過程＜15分鐘。另外，對(duì)運(yùn)輸車輛和司機(jī)都要進(jìn)行記錄。藥品到達(dá)藥店后，要核對(duì)到貨溫度和數(shù)量。藥品儲(chǔ)存要求有醫(yī)用冷藏箱，并配備24小時(shí)溫濕度監(jiān)控器，儲(chǔ)藏溫度控制在+2℃至8℃的生物制劑穩(wěn)定溫度范圍。同時(shí)藥店具備短信報(bào)警功能，一旦發(fā)生斷電情況，醫(yī)用冷藏箱有備用電池，最低要求保證4臺(tái)冷藏箱3小時(shí)的用電。若2小時(shí)仍未供電，藥店立即與上級(jí)公司溝通，將藥品轉(zhuǎn)移至上級(jí)公司冷鏈保存。

（圖：輸注中心模式下，患者購(gòu)藥、輸注全流程示意圖）

據(jù)了解，藥品從DTP藥店運(yùn)送至醫(yī)院輸注中心有兩種形式：一種是患者到店直接購(gòu)買藥品回家，另一種是藥店直接配送到醫(yī)院輸注中心?；颊叩降曩?gòu)買，藥店須進(jìn)行登記，并讓患者簽署冷鏈保存知情同意書，同時(shí)可為患者提供冷藏包，保證藥品在患者自行運(yùn)輸過程中的安全；對(duì)于直接配送到醫(yī)院輸注中心，藥店有專業(yè)的隊(duì)伍和設(shè)備，針對(duì)不同保存要求的藥品，有不同路徑的包裝方案。

目前行業(yè)對(duì)DTP藥房的管理尚無明確規(guī)定，源于對(duì)“患者為先”的堅(jiān)持，羅氏建立了DTP高標(biāo)準(zhǔn)，并在全國(guó)141個(gè)城市支持建設(shè)了206家符合該標(biāo)準(zhǔn)的DTP藥房(截止至今年9月)。李唯正說：“羅氏是行業(yè)內(nèi)對(duì)冷鏈和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求非常嚴(yán)格的企業(yè)，他們特別設(shè)計(jì)了一套專門針對(duì)DTP藥店的培訓(xùn)課程，定義了DTP藥店冷鏈的詳細(xì)要求和服務(wù)規(guī)范，并定期來藥店進(jìn)行質(zhì)量審計(jì)和篩查。有了他們高于藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求的標(biāo)準(zhǔn)和流程，我們有信心為廣大患者提供更專業(yè)、全面、高質(zhì)量的服務(wù)。”

對(duì)此，上海羅氏制藥有限公司企業(yè)事務(wù)和市場(chǎng)準(zhǔn)入及渠道管理部副總裁陳文德告訴記者：“羅氏希望帶動(dòng)更多行業(yè)力量重視和提升藥品安全性，讓患者獲益。這需要不斷推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的模式創(chuàng)新。根據(jù)各地不同的實(shí)際情況，我們因地制宜地和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院探索適合的輸注中心創(chuàng)新模式，并打通醫(yī)院、經(jīng)銷商、藥店等各產(chǎn)業(yè)鏈環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)輸注中心與DTP藥店之間的聯(lián)動(dòng)，同時(shí)促進(jìn)以患者為中心的DTP專業(yè)藥學(xué)服務(wù)體系的建立，最終幫助更多患者用得起、用得到、用得好創(chuàng)新特藥，延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量。”

上海羅氏制藥有限公司渠道及醫(yī)院準(zhǔn)入部高級(jí)總監(jiān)周嵐表示，“‘輸注中心+DTP藥店’的聯(lián)動(dòng)，大大提高了創(chuàng)新藥物的可及性。我們計(jì)劃未來二年內(nèi)，支持各地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在200多個(gè)城市建立200家輸注中心，并在全國(guó)支持建設(shè)500家DTP藥店；在強(qiáng)化DTP藥品品質(zhì)管理的同時(shí)，我們還致力于推動(dòng)藥店執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)化，建立以患者為中心的DTP專業(yè)藥學(xué)服務(wù)模式，共同推動(dòng)DTP患者用藥治療管理服務(wù)體系和標(biāo)準(zhǔn)的建立，促進(jìn)患者合理用藥，改善患者體驗(yàn)，節(jié)約醫(yī)療藥品開支。在這個(gè)創(chuàng)新模式的不斷深化中，羅氏將與醫(yī)院、藥店等多方共同完善相應(yīng)的行業(yè)規(guī)范、建立并推廣行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，最終惠及更多患者。”

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